नई दिल्ली। इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी (इरदाई) ने भारत में स्वास्थ्य बीमा के क्षेत्र में एक आमूल परिवर्तन किया है यह दिशानिर्देश अक्टूबर से लागू हुए।
अब बाजार में लॉन्च की गई किसी भी नई बीमा पॉलिसी को नए मानदंडों का पालन करना होगा। मौजूदा चल रही नीतियों के अनुसार, बीमाकर्ताओं को 1 अक्टूबर, 2020 तक नए नियमों के साथ उन्हें फिर से तैयार करना चाहिए। नए स्वास्थ्य बीमा नियमों के प्रमुख पहलुओं पर ध्यान देना चाहिए।
खुलासे की अनुमति नहीं है
शुरुआत करने के लिए, IRDAI ने 12 बहिष्करणों की ‘नकारात्मक-सूची’ जारी की है। ये ऐसी स्थितियां हैं जिनके तहत पहले बीमाकर्ता दावे को अस्वीकार कर सकते थे या पूरी तरह से नीति से इनकार कर सकते थे।
अब इस तरह के बहिष्करण को अब रोक दिया गया है। उदाहरण के लिए, मानसिक बीमारी या मनोवैज्ञानिक विकार या न्यूरोडीजेनेरेटिव बीमारियों या यौवन या रजोनिवृत्ति से संबंधित बीमारी से पीड़ित व्यक्ति को स्वास्थ्य बीमा से वंचित नहीं किया जा सकता है।
एक बीमाकर्ता को अब एडवेंचर स्पोर्ट के अलावा अन्य खतरनाक गतिविधियों से जुड़ी चोट या बीमारी के लिए भी भुगतान करना पड़ता है। दूसरे शब्दों में, कोयला खदान या परमाणु ऊर्जा संयंत्र में काम करने वाले लोगों को केवल इस आधार पर बीमा से वंचित नहीं किया जा सकता है कि वे खतरनाक वातावरण में हैं। अन्य अपवर्जन जो अस्वीकृत हो गए हैं, उनमें उम्र से संबंधित धब्बेदार अध: पतन शामिल है, एक विकार जो दृष्टि को प्रभावित करता है जैसे कि पुरानी, जन्मजात बीमारियां या जन्मजात विकार और आनुवंशिक बीमारियां।
मानक पुलिस डॉक्युमेंट
नए नियमों ने नीति ठीक प्रिंट को मानकीकृत किया है। बीमा नियामक ने कानूनी नीति बहिष्करण के लिए विशिष्ट कोड जारी किए हैं।
18 विशिष्ट बहिष्करणों के लिए 18 कोड हैं और यदि किसी बीमा कंपनी को एक अपवर्जन का हवाला देते हुए दावे को अस्वीकार करना चाहिए, तो यह केवल 18 कोडों की निर्दिष्ट सूची से ऐसा कर सकता है।
इसका आपके लिए क्या मतलब है? यह दावा निपटान प्रक्रिया को अधिक पारदर्शी बनाना चाहिए और प्रत्याशित दावों पर मुकदमेबाजी की संभावना को कम करना चाहिए। कुछ मानक बहिष्करण पहले से मौजूद रोग, कॉस्मेटिक सर्जरी हैं जब यह एक डॉक्टर, साहसिक खेल, शराब और नशीली दवाओं के दुरुपयोग के लिए उपचार, अपवर्तक त्रुटि, बांझपन और मातृत्व द्वारा अनिवार्य नहीं है।
एक बीमा कंपनी इन बहिष्करणों को लागू कर सकती है और उन्हें नीति अनुबंध में स्पष्ट रूप से बता सकती है। मानकीकरण के बारे में अच्छा हिस्सा यह है कि बीमाकर्ता अस्पष्ट कारणों का हवाला देते हुए दावों को अस्वीकार नहीं कर सकता है। उदाहरण के लिए मोटापा लो।
नए नियम इतने विशिष्ट हैं कि जब वे मोटापे को एक बहिष्करण के रूप में सूचीबद्ध करते हैं, तो वे निर्दिष्ट करते हैं कि मोटापे के शल्य चिकित्सा उपचार से संबंधित दावों को अस्वीकार नहीं किया जा सकता है यदि सर्जरी डॉक्टर की सलाह पर की जानी है और यदि बॉडी मास इंडेक्स रोगी 40 से अधिक या उसके बराबर है, या अगर बीएमआई हृदय रोग, या गंभीर प्रकार II मधुमेह के साथ 35 से अधिक है।
विशिष्ट स्थायी बहिष्करण
IRDAI ने 16 स्थायी बहिष्करणों की एक सूची भी बनाई है, जिसमें क्रोनिक किडनी रोग, क्रोनिक यकृत रोग, मिर्गी, और हेपेटाइटिस बी जैसी बीमारियां शामिल हैं। एक बीमाकर्ता एक पॉलिसी की पेशकश कर सकता है, जो इन बीमारियों को स्थायी रूप से कवरेज से बाहर कर सकता है।
अब, यह वास्तव में अच्छी खबर है। क्यों? अब तक, इन बीमारियों से पीड़ित रोगियों को पूरी तरह से स्वास्थ्य बीमा से वंचित रखा गया था। वे ज्यादातर कंपनियों से कंबल रिजेक्शन का सामना करेंगे, यहां तक कि अन्य बीमारियों के लिए भी।
लेकिन अब बीमाकर्ता उन उत्पादों की पेशकश कर सकते हैं जो बताई गई पूर्व-मौजूदा बीमारी (16 स्थायी बहिष्करणों में से एक) को कवर नहीं करते हैं, जबकि कम से कम अन्य शर्तों को कवर करने के लिए जो कथित बीमारी से जुड़ी नहीं हैं। यदि बीमा कंपनियां नियमन के इस हिस्से को सही अर्थों में लेती हैं, तो यह पुरानी बीमारियों से पीड़ित लोगों को कम से कम आंशिक स्वास्थ्य कवर प्रदान करने में लंबा रास्ता तय करेगा।
अन्य सामान्य स्वास्थ्य बीमा गाइड
नए नियम यह स्पष्ट करते हैं कि किसी भी नीति के लिए प्रतीक्षा अवधि चार साल से अधिक नहीं हो सकती है। IRDAI ने नीति अनुबंध में बहिष्करण और प्रतीक्षा अवधि के शब्दों में “से संबंधित”, “जैसे” या “आदि” जैसे अस्पष्ट, खुले शब्दों के उपयोग पर भी प्रतिबंध लगा दिया है।
यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुचित या तुच्छ आधार पर दावे खारिज नहीं किए गए हैं। उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हृदय की स्थिति जैसी जीवन शैली की बीमारियों की प्रतीक्षा अवधि अब 90 दिनों से अधिक नहीं हो सकती है। यदि आपके पास इनमें से कोई भी पूर्व-स्थिति नहीं है और आप एक पॉलिसी खरीदते हैं और फिर स्थिति विकसित करते हैं, तो एक बीमाकर्ता को दावों का सम्मान करना होगा जब तक कि पॉलिसी की स्थापना के 90 दिनों के बाद स्थिति विकसित नहीं हो जाती।
एक और बहुत महत्वपूर्ण पहलू पहले से मौजूद बीमारी की परिभाषा है। IRDAI ने निर्दिष्ट किया है कि पहले से मौजूद बीमारी वह है जिसका निदान किया जाता है या पॉलिसी जारी होने से चार साल पहले इलाज किया जाता है। यदि कोई निदान नहीं है, तो कोई भी बीमारी जिसके लक्षण पॉलिसी जारी होने के 3 महीने के भीतर होते हैं, उन्हें पहले से मौजूद बीमारी माना जाएगा।
तल – रेखा
स्वास्थ्य बीमा के मानकीकरण के लिए इरडाई का कदम सराहनीय है क्योंकि इसका उद्देश्य स्वास्थ्य बीमा की पहुंच को बढ़ाना और कवरेज को बढ़ाना है – जो लंबे समय में बीमा कंपनियों को भी लाभान्वित करेगा। नए नियमों के परिणामस्वरूप अगले वर्ष से प्रीमियम में मामूली वृद्धि हो सकती है, यह वृद्धि 10-15 प्रतिशत से अधिक होने की उम्मीद नहीं है।
शायद इन नए मानदंडों का सबसे बड़ा लाभ उन रोगियों को जाएगा जो एचआईवी / एड्स, और गुर्दे या यकृत की विफलता जैसी विशिष्ट स्थितियों के कारण स्वास्थ्य कवरेज से पूरी तरह से इनकार कर चुके हैं। नियामक ने अपने हिस्से का काम किया है। अगले 12 महीनों में एक उम्मीद है कि बीमा क्षेत्र अपना काम करेगा और इस अवसर को बढ़ाकर वास्तव में स्वास्थ्य बीमा की एक नई, अधिक विकसित और समावेशी दुनिया का निर्माण करेगा।
